犬髌骨脫位是寵物(wù)臨床常見的疾病，在各種緻病因素的作用下(xià)，導緻患犬髌骨無法位于滑車(chē)溝内的正常解剖位置，無法正常維持并參與膝關節的伸縮運動機能，從而出現不同程度的行走機能障礙，患肢行走呈現不同程度的跛行，甚至癱瘓。本研究通過理學檢查結合X線對196例犬髌骨進行診斷評估(Ⅱ級脫位有103例，占52.55%;Ⅲ級脫位84例，占42.86%;Ⅳ級有9例，占4.60%)，并分(fēn)别采取相應的修複術(滑車(chē)溝加深術、股四頭肌遊離(lí)術、囊外(wài)“8"字人工(gōng)韌帶抗旋轉術、胫骨結節移位術以及股二頭肌遊離(lí)術的組合)治療，結果193例康複，3例未康複(1例并發前十字韌帶斷裂，2例并發慢(màn)性退行性關節疾病)，康複率達98.47%。

1 診斷方法

1.1  髌骨脫位診斷

      1.1.1 髌骨脫位理學檢查

      臨床上，根據理學檢查動物(wù)跛行情況及髌骨位置分(fēn)級标準如下(xià)表1。

表1  髌骨脫位臨床分(fēn)級标準

      1.1.2 髌骨脫位影像學檢查

        患犬仰卧位保定，兩後肢拉直内旋，腹背位片按照髋關節評估的方法标準擺位，側位片按照内外(wài)側擺位，膝關節屈曲成90度投射X線檢查。X線正位片除可見脫出的髌骨是位于股骨内側或外(wài)側外(wài)，還可見滑車(chē)溝的深淺、胫骨近端轉位及股胫關節角度等異常。對手術方案的制定、術後預後有着重要的作用。

1.2  康複的判定

      術後6個月内定期複查，通過臨床症狀、理學檢查及X線檢查，行走正常、無明顯跛行、無髌骨脫位複發者判定爲康複，否則判定爲未康複。

2 手術方法

2.1 滑車(chē)溝再造

      保持膝關節最大(dà)屈曲，滑車(chē)溝向上朝向術者，衡量髌骨的寬度以确定再造後的滑車(chē)溝的寬度，用骨鋸于兩側滑車(chē)脊向滑車(chē)溝内傾斜45°，鋸開(kāi)滑車(chē)脊，兩側滑車(chē)脊鋸開(kāi)相通，取出滑車(chē)軟骨。用滅菌濕潤紗布将其包裹，骨挫将滑車(chē)溝磨均勻，滑車(chē)溝形成原來的傾斜角度。夾取髌骨韌帶，将髌骨複回滑車(chē)溝内，檢驗滑車(chē)溝的寬度、深度是否合适，确保髌骨能完全在滑車(chē)溝内，滑車(chē)脊與髌骨等高爲宜。

2.2 股四頭肌遊離(lí)及囊外(wài)固定

      以髌骨韌帶爲起點，将股四頭肌沿着股骨向近端大(dà)轉子方向鈍性分(fēn)離(lí)，獨立出股四頭肌。将膝關節做伸屈運動，使股四頭肌能保持遊離(lí)并且與髌骨、胫骨粗隆點在一(yī)條直線上。分(fēn)離(lí)胫骨粗隆内外(wài)側的軟組織，暴露出胫骨粗隆，将骨鑽于胫骨粗隆近端鑽一(yī)小(xiǎo)圓孔，孔直徑稍微大(dà)于人工(gōng)韌帶的直徑爲宜。将人工(gōng)韌帶線穿入圓針，于股骨外(wài)側環形穿過籽骨後方，于籽骨前方穿出，向下(xià)牽拉韌帶線确保韌帶線能固定緊靠于籽骨;繼續将韌帶線環繞膝關節，于預先鑽好的胫骨粗隆孔穿出，與韌帶線另一(yī)端并攏相交，牽拉韌帶兩端，使韌帶線形成“8”環形。分(fēn)别握住股骨遠端及胫骨近端，做膝關節彎曲旋轉運動，根據膝關節遊離(lí)度确定人工(gōng)韌帶囊外(wài)固定的松緊度，最後兩端打結固定。在本過程中(zhōng)，主要通過以下(xià)兩個方面評估韌帶的松緊度：1、膝關節旋轉遊離(lí)角度縮小(xiǎo)，髌骨不被牽拉出滑車(chē)溝之外(wài)；2、膝關節可以做最大(dà)的伸屈運動。

2.3 胫骨結節移位

      将膝關節倣屈曲，胫骨與股骨垂直90°，掌骨緊貼于手術床水平面，用骨膜剝離(lí)器剝離(lí)附着于胫骨粗隆内側的肌肉組織，暴露出胫骨粗隆。将骨鑿放(fàng)置于胫骨粗隆上方，将胫骨粗隆鑿出一(yī)長條形塊狀。将膝關節伸直，仔細觀察股四頭肌、髌骨以及分(fēn)離(lí)的胫骨結節是否處于一(yī)直線，根據股四頭肌與髌骨直線方向來調整胫骨結節平移的程度和位置。将克氏針垂直于胫骨結節植入，穿透骨骼後将克氏針折彎，剪斷克氏針。部分(fēn)犬以同樣的方法植入第二根克氏針加固胫骨結節。部分(fēn)犬則需要于胫骨下(xià)端穿一(yī)孔，“8”字型環紮克氏針以提高克氏針及胫骨結節的穩定性。

2.4 股二頭肌遊離(lí)

      自股骨後側面至胫骨後側面鈍性分(fēn)離(lí)出股二頭肌，注意避開(kāi)坐骨神經及隐靜脈，分(fēn)離(lí)出與股二頭肌附着的軟組織，做膝關節伸展，确保膝關節可以完全伸直。

3.結果

3.1   病例資(zī)料總結

      表2、3顯示：在196例中(zhōng)(單個患肢爲1例，如果雙側脫位，則按照2例計算)中(zhōng)，Ⅱ級脫位103例(52%)，Ⅲ級脫位84例(43%)，Ⅳ級脫位9例(5%)。外(wài)側脫位73例(37%)，内側脫位123例(63%)。品種分(fēn)布上，貴賓犬175例(89.29%)，博美犬9例(4.59%)，吉娃娃犬6例(3.06%)，雜(zá)交犬5例(2.04%)拉斯加犬1例(0.51%)。

表2  196例髌骨脫位級别、類型及術後康複情況

表3  196例髌骨脫位品種分(fēn)布及術後康複情況

      注：康複是指術後6個月内無髌骨脫位複發現象，行走機能正常，無明顯跛行;康複率=康複數占各分(fēn)類總數的百分(fēn)比。

      表4顯示：單純的滑車(chē)溝加深術可以修複由于滑車(chē)溝過淺引起的脫位，Ⅱ級脫位較常用;股四頭肌遊離(lí)術可以釋放(fàng)肌肉的力學；由于長期的髌骨脫位導緻膝關節過度扭曲，囊外(wài)“8”字人工(gōng)韌帶抗旋轉術可以矯正膝關節過度的旋轉力量；2例Ⅳ級脫位膝關節無法伸直，采取股二頭肌遊離(lí)釋放(fàng)膝關節屈曲力後，膝關節可以伸直。

表4  196例髌骨脫位不同手術方案康複情況

      注：A：滑車(chē)溝加深術；B：股四頭肌遊離(lí)術；C：囊外(wài)“8”字人工(gōng)初帶抗旋轉術；D：胫骨結節移位術；E:股二頭肌遊離(lí)術。

3.2  手術效果總結

3.2.1 病例1

      圖1爲一(yī)未成年貴賓犬的術前X線片，腹背位片顯示雙側髌骨内脫，兩側胫骨近端均有灣曲，關節間隙不均勻；右側髌骨内脫位與股骨髁完全重疊；左側胫骨結節生(shēng)長闆未閉合，髌骨内脫位與部分(fēn)滑車(chē)脊重疊。左側行滑車(chē)溝加深術+股四頭肌遊離(lí)術，右側行滑車(chē)溝加深術+股四頭肌遊離(lí)術+胫骨結節移位術後，術後7天X線片可見兩側髌骨均位于滑車(chē)溝内，股骨遠端與胫骨近端水平面相平行，關節間隙大(dà)小(xiǎo)均勻，克氏針固定右側移位的胫骨結節，胫骨結節生(shēng)長闆未閉合，胫骨近端生(shēng)長闆清晰可見，亦有不閉合(見圖2)。

圖1  病例1第一(yī)次術前X線片

圖2  病例1第一(yī)次術後X線片

       病例1術後56日複查時，左側恢複良好未見異常，右側出現跛行，X線片顯示右側髌骨内脫，胫骨近端完全變形，同日拆除克氏針并實施股二頭肌遊離(lí)術，二次術後當日X線片顯示右側髌骨位于滑車(chē)溝内，術後89天再次複查髌骨仍位于滑車(chē)溝内，恢複良好未見異常(見圖3)。

圖3 病例1第二次術前術後X線片
（從左至右分(fēn)别爲：術前、術後當日、術後89日）

3.2.2 病例2

      病例2爲一(yī)13歲齡博美犬，術前X線片顯示右側髌骨外(wài)脫，扭轉胫骨粗隆外(wài)旋，左側髌骨則内脫；右側滑車(chē)脊表面不規則，髌骨下(xià)方脫位于膝關節腔；左側滑車(chē)脊表面有不規則不透明度增加的影響（見圖4）。鑒于患犬左側患肢未出現明顯異常，僅對右側實施滑車(chē)溝加深術+股四頭肌遊離(lí)術，術後X線片顯示右側髌骨位于滑車(chē)溝内，動物(wù)恢複良好。

圖4  病例2術前X線片

圖5  病例2術後X線片

3.3 膝關節病變

      發生(shēng)髌骨脫位後，膝關節病變可見滑車(chē)脊外(wài)側形成骨贅，但内表面仍正常;兩側股骨髁末端軟骨有凹陷，滑車(chē)溝内生(shēng)成新關節軟骨且與滑車(chē)溝牽系;滑車(chē)脊外(wài)側軟骨磨損缺失;髌骨體(tǐ)積縮小(xiǎo)，髌骨表面有磨損，滑車(chē)溝內有關節軟骨新構成，滑車(chē)脊内側表面軟骨亦有磨損;股骨末端部分(fēn)關節軟骨變性，生(shēng)成少量骨贅(見圖6)。

圖6  膝關節病變圖片

3.4 術後并發症

      3.4.1 前十字韌帶斷裂

      術後X線片可見關節腔隙内不透明度增加，充滿關節液，關節腔腫脹，胫骨相對股骨遠端前傾位移，提示關節積液及前十字韌帶斷裂(見圖7)。

圖7  前十字韌帶斷裂X線片

      3.4.2 退行性關節疾病

      X線片顯示股骨遠端及胫骨近端均有大(dà)量不規則不透明度增加之影像，膝關節腔内有不透明度增加影像，關節腔隙腫脹，提示有關節炎，關節退行性病變形成(見圖8)。

圖8  退行性關節疾病X線片

4 讨論

4.1 犬髌骨脫位的發病機理

      髌骨脫位是小(xiǎo)型犬常見的外(wài)科疾病，好發于貴賓、博美、吉娃娃等品種，可分(fēn)爲遺傳性及後天性因素。遺傳性因素主要是由于滑車(chē)溝先天性發育較淺，關節囊松弛使得髋骨易遊離(lí)出滑車(chē)溝之外(wài)，髋關節發育不良導緻下(xià)肢運動不協調，長期引起股骨、胫骨發育彎曲變形、肌肉群變相運動牽拉髌骨脫位。後天性則常見于外(wài)傷引起的膝關節側韌帶損傷斷裂，膝關節過度松弛、過度旋轉運動，導緻髌骨遊離(lí)出滑車(chē)溝。在本病例196例(按照單個患肢計算)髌骨脫位病例中(zhōng)，貴賓占89.29%，博美占4.59%，吉娃娃占3.06%，雜(zá)交犬占2.04%，阿拉斯加占0.51%。其中(zhōng)除阿拉斯加是由于外(wài)傷導緻膝關節外(wài)側副韌帶斷裂過度旋轉引起外(wài)脫外(wài)，其他小(xiǎo)型犬隻髌骨脫位主要因滑車(chē)溝過淺所緻。

4.2 髌骨脫位手術方案

      觀察患犬步态，四肢協調性，側卧做膝關節旋轉、伸屈運動檢查，觸診滑車(chē)溝内深度，以判定髌骨脫位類型及原因。鎮靜狀态下(xià)，進行标準擺位X線檢查，結合影像，綜合評估髌骨脫位情況，是否并發關節炎，骨關節面磨損，骨質增生(shēng)等。采取幾何作圖法，以股骨近端點與遠端點連接成一(yī)條直接、股骨關節橫切面爲一(yī)直線，胫骨近端關節面爲一(yī)直線，如果三條直線相交夾角大(dà)于30°，則需要采取截骨矯形術，以确保三點一(yī)線。

      臨床理學檢查、影像學評估用以評估脫位的病因及力學關系，以便采取不同的手術方案，最終确保髌骨位于滑車(chē)溝内，股骨中(zhōng)點，髌骨及胫骨粗隆點的作用力位于一(yī)條直線。本文中(zhōng)一(yī)例阿拉斯加髌骨Ⅱ級外(wài)脫是由于外(wài)側副韌帶斷裂、關節過度旋轉所緻，僅通過單純囊外(wài)“8"字人工(gōng)韌帶抗旋轉術及達到治療目的。

4.3 髌骨脫位整複術的注意事項

      髌骨脫位整複術應特别注意以下(xià)方面：

      (1)切口位置：一(yī)般與髌骨脫位同側，如内脫則采取内側切口，外(wài)脫則采取外(wài)切口，内脫位側肌肉軟組織及關節囊較密集牽拉髌骨韌帶，需要切開(kāi)釋放(fàng)。

      (2)關節附屬結構檢查：關節囊切開(kāi)後，需檢查前十字韌帶、半月闆、關節軟骨面是否存在病變，術後預後不良，必要時需采取相應的措施。

      (3)滑車(chē)溝加深過程中(zhōng)，膝關節呈屈曲狀，注意保護前十字韌帶，同時使用滅菌生(shēng)理鹽水給予降溫。

      (4)穩定性檢查：創口縫合前，多次通過膝關節伸曲旋轉運動，檢查髌骨能否穩定于滑車(chē)溝内。

4.4 并發症

      長期髌骨脫位的并發症主要有：前十字韌帶斷裂、退行性關節疾病、關節炎、關節積液、軟骨磨損缺失、滑車(chē)溝凹凸不平、關節僵硬、肌肉萎縮、肌肉伸縮疼痛、關節僵持、股骨及胫骨變性彎曲。本試驗研究中(zhōng)發現4例犬有并發症，分(fēn)别是關節僵硬、骨贅生(shēng)成、髌骨萎縮、軟骨磨損、軟骨變性。并發症的出現増加了手術的難度，此外(wài)術後恢複也較绶慢(màn)。

      修複術亦有并發症：前十字韌帶斷裂、退行性關節疾病、關節炎、關節積液、軟骨磨損缺失或并行、滑車(chē)溝凹凸不平肌肉萎縮、肌肉伸縮疼痛。本研究試驗犬中(zhōng)，有3例有并發症，如前十字韌帶斷裂、關節軟骨磨損變性、關節伸展疼痛。有一(yī)例阿拉斯加犬采取囊外(wài)“8”字人工(gōng)韌帶抗旋轉術，但術後随着膝關節的伸展運動人工(gōng)韌帶會摩擦肌肉組織疼痛，術後63d内患肢嚴重懸跛，二次手術移除人工(gōng)韌帶線，但外(wài)側肌肉組織重建起到抗旋轉的作用，膝關節旋轉角度正常，無髌骨脫位現象。